KFJC Victim Intake Form Spanish - Knoxville Family Justice Center

Formulario de Admisión de Víctimas de KFJC

Este formulario es para solicitar servicios y no constituye una orden de protección. La agencia asociada que seleccionaste se pondrá en contacto contigo durante el horario laboral. Si estás en peligro inmediato, llama al 911.

1. Información de la Víctima

Información Personal

Nombre(Required)

Nombre Apellido

Selecciona una opción:

¿Cliente Nuevo o Recurrente?(Required)

Address(Required)

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Race(Required)

Gender(Required)

Relationship to the Unsafe Person(Required)

Date of Birth(Required)

MM slash DD slash YYYY

Safe Phone(Required)

Safe Email(Required)

Contact Method(Required)

Primary Language(Required)

Interpreter Needed(Required)

Veteran(Required)

Age Range(Required)

Annual Household Income(Required)

Emergency Contact

Emergency Contact Name(Required)

First Last

Relationship(Required)

Phone(Required)

Safety Concerns

Are there firearms in the home?(Required)

Are the firearms locked away?(Required)

Has choking/strangulation occurred?(Required)

2. Niños Menores de 18 Años

Haz clic en el ícono de “+” para agregar más niños.

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

¿Reside contigo?

¿Género?

Escuela/Guardería:

3. Información de la Persona Insegura: ¿De quién deseas hablar?

Haz clic en el ícono de “+” para agregar más personas inseguras.(Required)

Nombre:

Raza:

Género:

Teléfono:

Fecha de Nacimiento:

Detalles Adicionales:

¿Es posible que la Persona Insegura Huirá?

Marque aquí para agregar detalles sobre posibles ubicaciones de la persona insegura.

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Name of Unsafe Person

Location Unsafe Person May Be At Now

Unsafe Person Might Flee To (Name, Phone)

Reporte Policial

Marque aquí para agregar el número de reporte policial.

Police Report #

Dirección de la Persona Insegura

Igual que la de la Víctima.

Agregar dirección o direcciones.

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Name of Unsafe Person

Street Address

City

State

Zip Code

Apariencia Física

Marque aquí para agregar detalles sobre la apariencia física de la persona insegura

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Name of Unsafe Person

Height

Weight

Eye Color

Hair Color

Facial Hair (e.g., beard, mustache, clean-shaven)

Distinguishing Marks (e.g., scars, tattoos, birthmarks, piercings)

Complexion/Skin Tone

Build/Body Type (e.g., slim, athletic, heavyset)

Historial Laboral

Marque aquí para agregar detalles sobre el historial laboral de la persona insegura.

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Name of Unsafe Person

Employer Name

Supervisor Name

Descripción del Automóvil

Marque aquí para agregar una descripción del automóvil de la persona insegura

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Name of Unsafe Person Who Owns This Car

Make

Model

Color

Year

Tag Number

Aviso de Derechos y Confidencialidad

Aviso de Derechos y Confidencialidad En el Knoxville Family Justice Center, tienes los siguientes derechos en relación con tu información personal y privacidad:

Privacidad de la Información: Mantendremos tu información personal privada en la medida en que la ley lo permita.

Tu Elección: Tú decides qué información compartes con nosotros. No te negaremos servicios si eliges no compartir algunos detalles.

No Compartiremos Sin Permiso: No compartiremos tu información personal, como tu nombre o dirección, con nadie ni con ninguna agencia a menos que nos des tu permiso.

Informes Requeridos por Ley: Por ley, debemos reportar situaciones como: ● Amenazas de hacerte daño a ti mismo o a otros. ● Abuso de personas mayores o adultos en riesgo. Te informaremos si necesitamos hacer un informe y qué información será compartida.

Información para Financiamiento: Compartimos información general (como rangos de edad o ingresos de las personas que utilizan nuestros servicios) con las agencias que nos financian. Sin embargo, sólo compartiremos información que te identifique si nos das tu permiso por escrito.

Referencias a Otras Ayudas: Puedes elegir recibir ayuda de otras agencias con las que trabajamos, como:

Agencia Sin Fines de Lucro

YWCA
McNabb Center
Sexual Assault Center of East TN
Legal Aid of East TN

Law Enforcement/Government Agency

Departamento de Policía de Knoxville
Oficina del Sheriff del Condado de Knox
Oficina del Fiscal de Distrito

Control Sobre la Información Compartida: Tú decides cuánto de tu información personal compartimos con las agencias asociadas. Te explicaremos sus reglas de confidencialidad y te diremos exactamente qué será compartido. Avísanos si cambias de opinión, y dejaremos de compartir tu información.

Al hacer clic en "Sí," confirmas que has leído y entiendes tus derechos.(Required)

Sí

FJC On-Site Agencies

Abuse Category(Required)

Domestic Violence

Sexual Assault

Elder Abuse

Child Abuse

Agencies with Available Services

Choose an Agency to Contact(Required)

Knoxville Sheriff's Office Victim Advocate (incident or unsafe person in Knox County)

Knoxville Police Department Victim Advocate (incident or unsafe person in City of Knoxville)

YWCA Domestic Violence Advocate

McNabb Domestic Violence Advocate

McNabb Sexual Assault Advocate

I Need Help With

Select Area(s) of Need(Required)

Legal Assistance

Safety Planning and Support

Housing and Shelter

Counseling and Support Services

Education and Resources

Referrals for Additional Services

Legal Assistance - Select Needed Service(s)(Required)

File A Police Report

File A Warrant

Order of Protection

Legal Representation for OP

Safety Planning and Support - Select Needed Service(s)(Required)

Safety Planning

Danger Assessment

Strangulation/Choking Impact

Being Intimidated by Abuser

Housing and Shelter - Select Needed Service(s)(Required)

Needing Safe Place to Stay

Needing Safe Place for Pets

Counseling and Support Services - Select Needed Service(s)(Required)

Counseling for Myself

Counseling for My Child(ren)

Support Groups

Education and Resources - Select Needed Service(s)(Required)

Victims Compensation Application Education/Information

Referrals for Additional Services - Select Needed Service(s)(Required)

Help with Transportation

Child Care (Vouchers)

Sexual Assault Services

Child Support & Custody

Clothing

Educational Assistance Food

General Medical Care

Employment

Housing

Job Training

Public Assistance

Military Resources

Limited Release of Information

I authorize KFJC to share limited information with selected partner agencies to assist in providing services. I understand I can revoke this consent at any time by notifying KFJC in writing.

Firma(Required)

Fecha(Required)

MM slash DD slash YYYY

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Notes

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